Defensiepersoneel – militairen en burgers - heeft door haar werkzaamheden in de hierboven genoemde leefgebieden van de teek een verhoogde blootstelling aan teken. Dit risico is direct gerelateerd aan het soort werkzaamheden, de frequentie en tijdsduur waarmee dit wordt uitgevoerd, en in/op welke locatie en soort omgeving.
Werkzaamheden
Bij het soort werkzaamheden dat de werknemer in contact brengt met teken moet men bijvoorbeeld denken aan groenvoorziening, natuuronderhoud, natuurinventarisatie, werkopnames, inspecties, etc. in terreinen met struikgewas en hoogopgaand gras. Graven, waarnemen, patrouilleren, bivakkeren, camoufleren met aarde, takken en bladeren, waarnemen en schuilhouden en lopen door struikgewas zijn voorbeelden van bezigheden die de werknemer in nauw contact kunnen brengen met teken. Hierdoor is er een verhoogde kans op tekenbeten.
Locatie
Teken komen in heel Nederland voor. Regionale verschillen in risico op infectie door teken worden bepaald door het percentage besmette teken en het totaal aantal teken in een gebied (tekendichtheid). Gebieden met een ondergroei van blauwe bosbes en/of varens of met een dichte laag van hoogopgaande grassen zijn met name geschikt voor teken en leveren een extra gevaar. Wisselende besmettingspercentages kunnen zowel in Nederland als in andere delen van Europa worden verklaard door lokale ecologische verschillen en seizoensfluctuaties.
Seizoen
Nederlandse teken zijn een groot deel van het jaar actief. In Nederland is het risico op tekenbeten aanwezig van maart tot en met november, met een piek in de periode mei - juni.
Kans op besmetting
Theoretisch leiden 10.000 tekenbeten bij mensen tot 200 (=2%) gevallen van besmetting. Gemiddeld resulteert dit in 50 gevallen met symptomatische klachten (25%). Dit resulteert in een kans van 0,5% dat een tekenbeet symptomatische klachten tot gevolg heeft. Dat zal zich meestal beperken tot een rode of paarsrode vlek (Erythema migrans beeld). Maar het kan ook leiden tot ernstige klachten zoals neuroborreliose, een ontsteking van het zenuwstelsel als gevolg van de ziekte van Lyme
https://puc.overheid.nl/mp-bundels/doc/PUC_64180_10/1/
-----------------------------------------------------------------------------
DOSSIER
LYME
Opgesteld
door:
Jaap
Maas ,Frank
Brekelmans ,André
Verbeek September
2015
Dit
dossier is beoordeeld door: A.
(Ad) de Rooij, bedrijfsarts
Inhoudsopgave
1.
Inleiding
..............................................................................................................
4
1.1
Beschrijving onderwerp
......................................................................................
4
1.2
(Micro)biologie, ecologie en levenscyclus
...........................................................
4
1.3
Psychosociale aspecten rondom de ziekte van lyme
...........................................
9
2.
Relevante
werksituaties..................................................................................
10
2.1
Relevante branches
.........................................................................................
10
2.2
Relevante beroepen en functies
.......................................................................
10
3.
Inventarisatie en -evaluatie
............................................................................
12
3.1
Risico-inventarisatie.........................................................................................
12
3.2
Meten..............................................................................................................
12
3.3
Blootstellingsmeting
.........................................................................................
13
3.4
Effectmeting
....................................................................................................
13
4.
Wetgeving
.........................................................................................................
13
4.1
Arbowet
..........................................................................................................
13
4.2
Arbobesluit
......................................................................................................
13
4.3
Arboregelingen
................................................................................................
13
4.4
Overige nationale wetgeving
............................................................................
13
4.5
Europese wetgeving
........................................................................................
13
5.
Beleid
................................................................................................................
14
5.1
Arbocatalogi
....................................................................................................
14
5.2
Cao-afspraken
.................................................................................................
14
5.3
Brancheafspraken
...........................................................................................
14
5.4
Standaardisatie en normalisatie
.......................................................................
14
5.5
Certificering
.....................................................................................................
14
6.
Beheersmaatregelen
.......................................................................................
14
6.1
Arbeidshygiënische
strategie............................................................................
14
6.1.1
Bronmaatregelen..................................................................................................
15
6.1.2
Organisatorische maatregelen
..............................................................................
15
6.1.3
Technische maatregelen
......................................................................................
16
6.1.4
Persoonlijke beschermingsmiddelen
.....................................................................
16
6.2
Psychosociale aspecten van beheersmaatregelen
.............................................
17
6.3
Implementatie van beheersmaatregelen
...........................................................
17
7.
Medisch
Onderzoek.........................................................................................
18
7.1
Gezondheidseffecten en beroepsziekten
..........................................................
18
7.1.1
Gezondheidseffecten
...........................................................................................
19
7.1.1.1
Vroege gelokaliseerde Ziekte van Lyme
.............................................................. 19
7.1.1.2
Late gedissemineerde Ziekte van Lyme
.............................................................. 21
7.1.2
Beroepsziekten
....................................................................................................
22
7.1.3
Kwetsbare groepen en aanstellingskeuring
........................................................... 23
7.2
Diagnostiek en behandeling/begeleiding
...........................................................
24
7.2.1
Diagnostiek
..........................................................................................................
24
7.2.1.1
Transmissie
.......................................................................................................
24
7.2.1.2
Incubatietijd
......................................................................................................
24
7.2.1.3
Laboratorium diagnostiek
..................................................................................
24
7.2.2
Behandeling en begeleiding
..................................................................................
24
7.2.2.1
Therapie
............................................................................................................
24
7.2.2.2
Begeleiding
........................................................................................................
25
7.2.3
Preventief medisch onderzoek inclusief vroegdiagnostiek
...................................... 26
8.
Werkgeversverplichtingen
.............................................................................
27
9.
Werknemersverplichtingen
............................................................................
27
10.
Werknemersrechten
........................................................................................
27
10.1
Rechten individuele
werknemer........................................................................
27
10.2
Rechten medezeggenschapsorgaan
................................................................ 28
11.
Praktijkverhalen
...............................................................................................
28
12.
Referenties
.......................................................................................................
30
13.
Referentie auteur
.............................................................................................
31
14.
Peer review
.......................................................................................................
31
1 Inleiding
Lymeziekte,
Lyme-borreliose of ziekte van lyme komt voor in grote delen van
Noord-Amerika, Europa en Azië. De ziekte van lyme is een
infectieziekte, veroorzaakt door de bacterie Borrelia
burgdorferi sensu lato.
Bij mensen wordt de bacterie overgedragen door een beet van een
besmette schapenteek, de Ixodes
ricinus.
De
ziekte van lyme kan een groot scala aan klachten veroorzaken. Dit is
afhankelijk van het stadium (vroege, late en chronische variant),
verspreiding door het lichaam (lokaal en gedissemineerd) en er kunnen
een groot aantal orgaansystemen worden aangedaan, variërend van
alleen de huid tot systemisch (gewrichten, zenuwstelsel, hart-vaten
etc.).
Tekenbeten
worden voornamelijk opgelopen in een groene omgeving met
tekenactiviteit. Onder een groene (werk)omgeving wordt verstaan een
omgeving in aanwezigheid van bomen en/of struiken en/of gras of
kruidvegetatie.
In
dit dossier wordt ingedaan op de diverse aspecten van de ziekte van
lyme in relatie tot het werk. Voor meer informatie over biologische
agentia in algemene zin wordt verwezen naar het arbokennisnet Dossier
Biologische Agentia en Kennissysteem Infectieziekten en Arbeid.
Algemeen
De
ziekte van Lyme wordt veroorzaakt door de bacterie Borrelia
burgdorferi sensu lato.
Bij mensen kan de bacterie worden overgedragen door een beet van een
besmette schapenteek, de Ixodes
ricinus.
Deze besmette schapenteken bijten zich vast aan de huid van mensen en
via het speeksel van de teek wordt de Borrelia
overgedragen
op mensen. Teken bevinden zich vooral in een groene omgevingen, zoals
bossen, weilanden, tuinen en in de vrije natuur. Dit betekent dat
personen die in een groene omgeving verblijven of werken een verhoogd
risico lopen on in contact te komen met besmette teken. Voor meer
achtergrond informatie, zie beheersmaatregelen.
2.(Micro)biologie, ecologie en levenscyclus
Er
wordt veel gepubliceerd over de preventie van ziekte van lyme onder
de algemene populatie. Dit gold niet voor het onderwerp preventie van
werkenden. In de NVAB richtlijn Ziekte
van lyme en werk dit
dat aspect meer uitgewerkt. In dit kennisdossier wordt er dan ook
teruggegrepen op de NVAB richtlijn.
Voordat we echter ingaan op de diverse beheersmaatregelen, eerst wat achtergrondinformatie over borrelia bacterie, de veroorzaker van de ziekte van lyme, de teek, levenscyclus van de teek en ten slotte de infectieketen. Het doel van de beheersmaatregelen is het doorbreken van deze infectieketen. De paragraaf over de infectieketen zal vervolgens als opmaat dienen naar de biologische arbeids hygiënische strategie.
De Borrelia burgdorferi
De
ziekte van Lyme wordt veroorzaakt door de bacterie Borrelia
burgdorferi .
De Borrelia
burgdorferi sensu
lato behoort tot de orde van spirocheten. Spirocheten zijn een stam
van spiraalvormige bacteriën die zich van andere micro-organismen
onderscheiden door de lokalisatie van hun flagellen die in de lengte
tussen de binnenste en de buitenste membraan lopen.
Wereldwijd
zijn ongeveer achttien Borrelia-genospecies
beschreven, afkomstig uit Europa, Azië, noordelijk Afrika en
Noord-Amerika . In Noord-Amerika is maar één humaan-pathogene
soorten gevonden, namelijk de Borrelia
burgdorferi sensu
stricto. Dit in tegenstelling tot Nederland, waar meerdere soorten
beschreven zijn, zoals o.a. de B.
Afzelii en de B. garinii voor.
De B.
burgdorferi sensu
stricto is eveneens beschreven maar komt minder frequent voor. Ten
slotte zijn ook sporadisch de species B.
spielmanii of
B.
bavariensis aangetroffen
[2]. Borrelia
burgdorferi sensu
lato kan overleven in een heel scala aan wilde dieren, variërend van
kleine knaagdieren tot vogels tot grotere zoogdieren (CBO richtlijn
en LCI richtlijn).
Wereldwijd zijn ongeveer achttien Borrelia-genospecies beschreven, afkomstig uit Europa, Azië, noordelijk Afrika en Noord-Amerika . In Noord-Amerika is maar één humaan-pathogene soorten gevonden, namelijk de Borrelia burgdorferi sensu stricto. Dit in tegenstelling tot Nederland, waar meerdere soorten beschreven zijn, zoals o.a. de B. Afzelii en de B. Garinii voor. De B. burgdorferi sensu stricto is eveneens beschreven maar komt minder frequent voor. Ten slotte zijn ook sporadisch de species B. spielmanii of B. bavariensis aangetroffen [2]. Borrelia burgdorferi sensu lato kan overleven in een heel scala aan wilde dieren, variërend van kleine knaagdieren tot vogels tot grotere zoogdieren
De schapenteek
Om van de ene op de andere gastheer over te gaan maakt de Borrelia gebruik van een vector: de teek. In Europa is dit bijna uitsluitend de schapenteek, Ixodes ricinus (ook wel gewone teek of schapenteek genoemd). Kenmerk van deze teek is de hinderlaagstrategie waarmee ze vanuit de lagere vegetatie en bladerlaag haar gastheer vastgrijpt, en op deze manier ook eenvoudig op de mens kan overstappen. Naast de borrelia kunnen teken ook andere ziektes overbrengen, zoals: Ricettsia, Babesia, Anaplasma, Neoehrlichia mikurensis en de borrelia miyamotoi [3]. Deze micro-organismen veroorzaken veelal een koortsend ziektebeeld van enkele dagen/weken [4].
De teek kent vier ontwikkelingsstadia: ei, larve, nimf en volwassen stadium. Na een bloedmaaltijd vervelt de teek en ontwikkelt dan naar het volgende stadium. De larve, de nimf en het volwassen vrouwtje nemen ieder maar één bloedmaal (het volwassen mannetje neemt geen bloedmaaltijd). Het volwassen vrouwtje legt tot 2000 eitjes in de bodem en sterft. Niet- geïnfecteerde larven of nimfen raken besmet door het nemen van een bloedmaal van met Borrelia geïnfecteerde dieren, meestal muizen of vogels, maar ook andere knaagdieren zoals egels. Borrelia-geïnfecteerde nimfen of volwassen vrouwtjes kunnen op hun beurt een heel scala aan gastheren infecteren, waaronder ook de mens. De hele tekencyclus duurt doorgaans zo’n 2-3 jaar [2]. Binnenshuis zal een schapenteek doorgaans binnen vijf dagen verdrogen.
Normaal gesproken begint het aantal actieve teken in de loop van maart te stijgen. In de periode april tot en met september worden de hoogste aantallen nimfen waargenomen, met de hoogste aantallen in het voorjaar. Parallel loopt ook het aantal larven loopt in april op. Het hoogste aantal larven wordt in de periode juni tot en met september waargenomen.
De dagelijkse tekenverwachting op Tekenradar geeft alleen de verwachting activiteitsniveau nimfen aan. Larven worden niet meegenomen omdat larven nog geen bloed hebben gedronken.
In
Nederland is gemiddeld één op de vijf teken (20 procent) besmet met
de borrelia
bacterie.
Wel zijn er grote verschillen: op de ene plaats is de helft van de
teken besmet, op andere plaatsen bijna geen. Onduidelijk is waar deze
variatie door bepaald wordt. Waarschijnlijk hangt dit af van het type
gebied, de begroeiing, het aantal besmette knaagdieren en de
tekendichtheid. Voor actuele informatie over de tekendichtheid, zie:
https://www.tekenradar.nl/teken/teken/aantal-besmette-teken
Het aantal tekenbeten in relatie tot werk
In een onderzoek onder boswerkers gaf 81% van de ca. 1.000 geënquêteerden aan ooit een tekenbeet te hebben gehad [5]. In een ander onderzoek bleek dat van de 798 hoveniers 32% ooit een tekenbeet opliep [6]. Onder boswerkers liepen toezichthouders, beheerders en jagers het grootste risico. Bij hoveniers waren dit de boomverzorgers [7].
In
een onderzoek onder boswerkers gaf 81% van de ca. 1.000
geënquêteerden aan ooit een tekenbeet te hebben gehad [5]. In een
ander onderzoek bleek dat van de 798 hoveniers 32% ooit een tekenbeet
opliep [6]. Onder boswerkers liepen toezichthouders, beheerders en
jagers het grootste risico. Bij hoveniers waren dit de boomverzorgers
[7].
Duur aantal jaren werkzaam in een groen beroep
lijkt een duidelijke tijdsrelatie tussen het aantal jaren werkzaam zijn in de landbouw en bosbouw en het aantal tekenbeten. Deze kans gaat van ongeveer 75-90% na 15 jaar naar ongeveer 95-100% na 25 jaar [8, 9].
Huidinspectie aan het eind van een werkdag
Hoe langer een teek zich heeft vastgebeten aan de huid, hoe groter de kans op besmetting. Als vuistregel geldt dat als een teek binnen 24 uur verwijderd wordt, de kans op besmetting gering is (ca. 1-3%) [10]. Een controle van de huid aan het eind van iedere werkdag in het “ groen” is dan ook van groot belang.
In Nederland is gemiddeld één op de vijf teken (20 procent) besmet met de borrelia bacterie. Wel zijn er grote verschillen: op de ene plaats is de helft van de teken besmet, op andere plaatsen bijna geen.
Onduidelijk is waar deze variatie door bepaald wordt. Waarschijnlijk hangt dit af van het type gebied, de begroeiing, het aantal besmette knaagdieren en de tekendichtheid. Voor actuele informatie over de tekendichtheid, zie: https://www.tekenradar.nl/teken/teken/aantal-besmette-teken
Infectieketen
Voor
infectieziekten geldt een andere benadering dan bijvoorbeeld in de
chemie. Om een infectie te voorkomen moet men zich realiseren dat er
zes vitale stappen nodig zijn om een infectie te laten ontstaan:
pathogeen
moet aanwezig zijn;
reservoir
om te groeien (bijv. omgeving, dieren of mensen);
ontsnapping
uit het reservoir;
transmissieweg
(overdracht naar de mens);
portes
d’ entree bij de ontvanger;
ontvankelijke
persoon.
Dit wordt ook wel de infectieketen genoemd (zie afbeelding 7a). Voor de beheersing van een infectieziekte is kennis van deze infectieketen is essentieel. Interventies zijn gericht op het doorbreken van één van die schakels met als doel het verbreken van de keten.
1.3 Psychosociale aspecten rondom de ziekte van lyme
De
ziekte van Lyme houdt de gemoederen al een aantal jaar bezig.
Hiervoor zijn verschillende redenen aan te wijzen. De eerste reden is
het grote aantal mensen per jaar waarbij de ziekte van lyme wordt
gediagnostiseerd. Men gaat uit van ongeveer 25.000 nieuwe gevallen
per jaar. Hoewel een groot aantal van deze mensen hiervan volledig
zullen genezen is er ook een aanzienlijke groep patiënten met
persisterende restverschijnselen, zoals blijvende vermoeidheid,
geheugen en concentratieproblemen. Verder in dit dossier meer
hierover. Onduidelijk is waarom sommige mensen hiervan genezen en
anderen chronische gezondheidsklachten blijven houden. Om deze reden
is er in 2015 vanuit het AMC een groot onderzoek gestart om deze
klachten in kaart te brengen. In deze “lymeProstect” studie
zullen patiënten bij wie de ziekte van lyme is geconstateerd
gevraagd worden iedere drie maanden een vragenlijst in te vullen
[11].
Tenslotte is er onduidelijkheid over de diagnostiek en de behandeling. Zo is het met de huidige diagnostische middelen niet mogelijk een onderscheid te maken tussen een acute en een doorgemaakte infectie en zijn er patiënten die ondanks een uitgebreid behandeling langdurig klachten blijven houden.
Omvang problematiek
De
omvang van de problematiek is aanzienlijk. Ondanks de goede
voorlichting worden in Nederland waarschijnlijk een miljoen mensen
per jaar gebeten door een teek, waarvan ca. 25.000 mensen een
Erythema Migrans (EM) ontwikkelen (ca.3%) [6, 7]. Daarnaast heeft ca.
4-8% van de Nederlanders antistoffen in hun bloed tegen de Borrelia
[5].
Incidentie bij de huisarts
De
incidentie van huisartsconsulten voor een tekenbeet in Nederland
bedroeg in 2009 564 patiënten per 100.000 inwoners [8], maar de
werkelijke incidentie van tekenbeten ligt waarschijnlijk vele malen
hoger, want slechts een klein gedeelte van de mensen raadpleegt na
een tekenbeet de huisarts. Bovendien herinnerd maar 36-63% van de
patiënten een tekenbeet. Uit ander onderzoek bleek dat er ongeveer
15 keer zoveel tekenbeten voorkomen in de algemene populatie dan door
huisartsen worden gezien [9] De incidentie voor chronische ziekte van
lyme (gedefinieerd als gedissemineerde met persisterende klachten) is
respectievelijk 8,6 en 12 per 100,000.
Incidentie
bij de bedrijfsarts
Als
men vervolgens bovengenoemde berekening toepast op het aantal
Nederlands geregistreerde bedrijfsartsen bezoeken betekent 3024 keer
spreekuur contact per jaar met ziekte van lyme inzetbaarheid- en
verzuimproblematiek [1].
De
incidentie van ziekte van lyme consultaties gezien bij de
bedrijfsarts is veel lager dan die gezien bij de huisarts (Tabel 1).
De reden hiervoor is dat bedrijfsartsen waarschijnlijk alleen die
gevallen zien die langer dan 4-6 weken duren.
--------------------
2 Relevante
werksituaties
In
iedere functie waarbij er in het “groen” wordt gewerkt is er
sprake van een verhoogde kans op besmetting met de borrelia.
Hierbij
kan er gedacht worden aan de landbouw-, bos- en natuurgebieden,
hoveniersbedrijven maar ook bedrijven die natuurrondleidingen
verzorgen of politie en militairen. Zie tabel 2 en figuur 1. [2, 10,
12, 13].
Uit
de literatuur is bekend dat de incidentie van tekenbeten bij groen-
en boswerkers 2-3 keer hoger dan bij overige werkenden of
niet-werkenden [14, 15]. Dit betekent dat naar schatting 25-30% van
alle werkenden in de landbouw en bosbouw jaarlijks één of meer
tekenbeten oploopt. Deze kans gaat van ongeveer 75-90% na 15 jaar
naar ongeveer 95-100% na 25 jaar. In de literatuur worden regelmatig
nog hogere schattingen beschreven [16-20].
Samenvattend,
een voorwaarde voor aanwezigheid van teken in een groene omgeving
zijn:
De (al dan niet continu) aanwezigheid van geschikte gastheren voor de teek, zoals vogels, knaagdieren en wild;
De
continue aanwezigheid van een goed ontwikkelde laag bladstrooisel of
mos en/of aanwezigheid van hoog gras, bij voorkeur dicht naast of
onder struiken of bomen. Gebieden die aan deze beschrijving voldoen
zijn bijvoorbeeld bossen, duinen, parken en tuinen.
2 Relevante
beroepen en functies
Iedere
medewerker die buitenwerk verricht loopt een verhoogd risico op
tekenbeten, bijvoorbeeld in de landbouw-, bos- en de visserij (zie
tabel 2 en afbeelding 1). Relevante beroepen zijn (niet limitatief):
boswachters, bosarbeiders, jagers, houthakkers, handhavers (bij
stroperij), landbouwers, boomverzorgers, hoveniers, boeren,
dierenartsen, militairen maar ook medewerkers in de recreatieve
sector, zoals campingbeheerders, excursieleiders etc.
-------------------------------------------
4.4
Overige nationale wetgeving
Er
bestaat in Nederland geen wetgeving met betrekking tot het beperken
van tekenactiviteit of het sluiten van gebieden met een verhoogde
tekenactiviteit. Ook bestaat er geen meldingsplicht vanuit de Wet
publieke gezondheid (WPG).
Vanuit
de arbowetgeving bestaat wel de verplichting voor werkgevers om een
risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) uit te voeren en om
werkenden een veilige werkomgeving aan te bieden. De
risico-inventarisatie voor biologische agentia moet aan speciale
voorwaarden voldoen die te vinden zijn in het Arbo-besluit (artikel
4.13). De inventarisatie moet gericht zijn op de aard, de mate en de
duur van de blootstelling van de medewerker(s). In tabel 3 staan de
punten waarvoor specifiek aandacht nodig is. Deze zijn overgenomen
uit de CBO-richtlijn ziekte van lyme, paragraaf 7.2.
4.5
Europese wetgeving
Een belangrijke richtlijn is de EG-richtlijn 2000/54/EG van het Europees Parlement en de Raad van de Europese Unie van 18 september 2000 (PbEG 2 262), betreffende de bescherming van de werknemers tegen de risico’s van blootstelling aan biologische agentia op het werk. Deze richtlijn vormt mede de grondslag voor de Nederlandse regelgeving rondom biologische agentia.
Genoemde
Europese Richtlijn bevat ook de indeling van bacteriën, virussen,
schimmels en parasieten in (risico)categorieën. Het RIVM heeft
recentelijk deze indeling bijgesteld 1.De Europese richtlijnen hebben
voor de Nederlandse bedrijven, instellingen en burgers geen directe
rechtskracht.
------------------------------------------------------------
Vereniging
bos en natuurterrein eigenaren
|
| http://www.vbne.nl |
| http://provincies.arbocatalogus.net |
Golf accommodaties
Arbocatalogus
voor de Railinfra
Arbocatalogus Sociale Werkvoorziening
http://www.arbocatalogussw.nl/fileadmin/arbocatalogus/data/Biologische_agentia/Handreiking_biologische_agentia.pdf
Fenelab Arbocatalogus voor laboratoria en kalibratie- en inspectie-instellingen in Nederland.
------------------------------------------------------------------------------------------------
7.
Medisch Onderzoek
1Gezondheidseffecten
en beroepsziekten
De
ziekte van Lyme kan zich op vele manier uiten. Het komt dan ook vaak
voor dat de diagnose gemist worden en/of dat er pas jaren later aan
de ziekte van lyme wordt gedacht. De klinische uitingen zijn divers,
soms aspecifiek en berusten voornamelijk op een infectie van de huid,
grote gewrichten, het zenuwstelsel en in mindere mate het hart.
Daarnaast kunnen klachten sterk in aard en ernst wisselen en het
onderscheid tussen ziekte van lyme en andere ziekten kan soms
moeilijk zijn omdat de klinische verschijnselen veel op elkaar lijken
(chronische vermoeidheidssyndroom, fybromyalgie, MS, ALS, sarcoïdose,
Lues, etc.) Men kan de ziekte van lyme grofweg onderverdelen in vier
stadia met typische uitingsvormen [10].
In
de literatuur wordt vaak de volgende indeling gehanteerd:
Vroege
gelokaliseerde ziekte van lyme;
Vroege
gedissemineerde ziekte van lyme;
Late
gedissemineerde ziekte van lyme;
De indeling vroege- en late ziekte van lyme is enigszins arbitrair. Vroege manifestaties ontstaan doorgaan weken of maanden na een tekenbeet. Late manifestaties binnen een termijn van maanden tot jaren. Een compliceerde factor hierbij is dat een groot deel van de (vroege) lyme infecties een subklinisch beloop heeft, daardoor er vaak pas in een laat stadium aan ziekte van lyme gedacht wordt.
Er
is nog veel onbekend over de pathogenese van ziekte van lyme. Men
neemt aan dat de klachten een gevolg zijn van een doorgeslagen of
aanhoudende afweerreactie van de gastheer. Er zijn hierbij geen
toxines of toxine-achtige eiwitten van de Borrelia
geïdentificeerd.
Er zijn meerdere mechanismen beschreven waarmee Borrelia poogt het immuunsysteem van de gastheer te omzeilen bij een langdurige infectie, zoals eiwitten die het complementsysteem remmen en het blijven veranderen (‘recombineren’) van belangrijke immunogene oppervlakte-eiwitten [2]. Ten slotte maakt de Borrelia burgdorferi sensu lato maakt gebruik van tekenspeekseleiwitten om bij de gastheer een vroege infectiereactie te bewerkstelligen. Het hebben van een positieve serologie (het hebben van antistoffen in het bloed) geeft geen bescherming tegen een re-infectie (het krijgen van een tweede ziekte van lyme infectie). Dit betekent dat ook na het hebben doorgemaakt van een episode met de ziekte van lyme de desbetreffende groenwerkers altijd veilig moeten blijven werken.
----------------------------------------------------------------
2 Late gedissemineerde Ziekte van Lyme De ziekte van lyme kan een chronisch beloop hebben als het onbehandeld blijft. Men spreekt dan van late (gedissemineerde) ziekte van lyme en niet van een ‘chronische ziekte van lyme’. Dit omdat in de literatuur hiermee uiteenlopende ziekte-uitingen worden bedoeld waarvan de etiologie niet altijd duidelijk is.
De
term persisterende lymeziekte (met andere woorden een persisterende
infectie met de Borrelia-bacterie) kan worden overwogen als typische
uitingen van de lymeziekte blijven persisteren, nadat de patiënt
lege
artis met
antibiotica is behandeld. Doorgaans is dit een zeldzaam waargenomen
fenomeen.
Indien iemand wel adequaat behandeld is en er zijn geen tekenen meer van een actieve infectie, maar de klachten blijven toch voortduren spreekt men van “lyme gerelateerde klachten” of “post-lyme fenomeen”.
Ten
slotte is er nog een groep met atypische klachten in combinatie met
positieve serologie. Gezien de hoge achtergrond prevalentie (vooral
onder groenwerkers) en het feit dat serologie geen onderscheid maakt
tussen een actieve infectie en een doorgemaakte infectie, komt men er
meestal diagnostisch niet uit. Indien andere dan diagnoses niet aan
de orde zijn kan er sprake zijn van een patiënt met somatisch
onvoldoende lichamelijke klachten (SOLK).
7.1.2 Beroepsziekten
Het
gemiddelde aantal gemelde beroepsziekten ligt per jaar gemiddeld
rondom de 10 gevallen per jaar. Hierbij moet worden aangetekend dat
er waarschijnlijk sprake is van een forse onderrapportage.
Voor
actuele informatie wordt verwezen naar de website van het Nederlands
Centrum voor Beroepsziekten.
Vaststellen
beroepsziekte: 6-stappenplan NCvB
Om te kunnen vaststellen of er sprake is van een beroepsziekte moeten er zes stappen doorlopen worden [24]. Vaststellen van de gezondheidsschade Dit betekent altijd een combinatie van een anamnese, klinische symptomen en laboratoriumonderzoek. Met betrekking tot de diagnostiek wordt verwezen naar de CBO-richtlijn (2013). Het aantonen van alleen antistoffen in het bloed, bijvoorbeeld in het kader van een PMO is geen grond voor een beroepsziektemelding. Vaststellen van de relatie met werk
Hiervoor
wordt verwezen naar het hoofdstuk “relevante branches”.
Vaststellen
van de blootstelling.
Er
is in de literatuur een duidelijke tijdsrelatie tussen werken in “
het groen”, het aantal tekenbeten en het krijgen van de ziekte van
lyme. Ter achtergrond wordt verwezen naar het hoofdstuk
beheersmaatregelen.
Door
een arbeidsanamnese kan een indruk worden verkregen over de aard van
de werkzaamheden en de arbeidsomstandigheden. Vanwege de lange
latentietijd is het belangrijk om naast de actuele blootstelling ook
een beeld te vormen van de historische blootstelling.
Andere verklaringen overwegen
Als
iemand in zijn vrije tijd zich ook vaak in de natuur begeeft, kan het
lastig zijn een inschatting te maken over de mate van werk
gerelateerdheid. Uit de jurisprudentie blijkt dat zelfs als er sprake
is van een aanzienlijke privé gerelateerde blootstelling, dit een
beroepsziekte niet hoeft uit te sluiten (VJ 2009/181 Centrale Raad
van Beroep 29 oktober 2009). Zie praktijkverhalen.
Conclusie en rapporteren
Op
basis van de aard van de werkanamnese, het aantal gerapporteerde
tekenbeten, lengte van het dienstverband, medische klachten en
laboratoriumonderzoek kan er een conclusie getrokken worden over de
mate van waarschijnlijkheid dat er sprake is van een beroepsziekte.
Daarbij
zijn er twee situaties
Er
is sprake van een Erythema Migrans (EM) in combinatie met een
duidelijke werkanamnese. Bijvoorbeeld een groenwerker die zich bij
een bedrijfsarts meldt met een EM. Omdat EM specifiek is voor een
borrelia besmetting en er een duidelijke tijdsrelatie is tussen
blootstelling en huidafwijking, is er in dat geval geen aanvullend
laboratorium onderzoek vereist om te kunnen melden en te behandelen.
Indien er geen duidelijke tijdsrelatie, bijvoorbeeld omdat het lang geleden is, of er sprake is van een vroeg- of laat gedissemineerd beeld is er wel aanvullende laboratoriumbevestiging vereist. De bedrijfsarts kan dan op basis van de werkanamnese, verloopt ziektebeeld en laboratorium een afweging maken of er sprake is van een beroepsziekte. Bedrijfs- en verzekeringsartsen maken bij het registreren van diagnosecodes vaak gebruik van de CAS-codes (UWV2002). Voor werkgerelateerde ziekte van lyme is in de CAS de CvZ-code A439 (Overige zoönosen) in combinatie met de CvO-code 931 (Beroepsmatig in contact met materiaal van dier) gereserveerd. In het “ vrije veld” kunnen bijkomende klachten, zoals Erythema Migrans, neuroborreliose of lymecarditis, etc. of achtergrondinformatie over de arbeidsomstandigheden worden genoteerd.
--------------------------------------------------------------
7.1.3 Kwetsbare groepen en aanstellingskeuring
Zwangeren
De ziekte van lyme bij zwangeren kan in zeer incidentele gevallen tot afwijkingen van de baby leiden.
Om
overdracht van de borrelia
van
moeder op kind te voorkomen, moet tijdens de zwangerschap het werk zo
georganiseerd worden dat blootstelling aan teken geminimaliseerd
wordt [4]. Zie verder arbokennisdossier zwangerschap en werk [25].
Bij zwangeren met de ziekte van lyme is amoxicilline de eerste keus.
Werknemers met een arbeidshandicap
Vanuit
de sociale werkvoorziening worden regelmatig mensen ingezet in groene
werkomgevingen. Vaak verrichten mensen uit deze groep vanuit de
sociale werkvoorziening werkzaamheden in plantsoenen en parken.
Afhankelijk van de aard van de handicap kan een werkgever daar meer
of minder rekening mee houden, bijvoorbeeld ten aanzien van het
vermogen geschreven voorlichtingsmaterialen te begrijpen, teken op de
huid te herkennen en teken te verwijderen [4].
De
GGD Zuid-Holland West verrichtte in 2012 onderzoek bij 163
groenwerkers binnen de sociale werkvoorziening. Hiervan rapporteerde
13% ooit een tekenbeet te hebben gehad. Dit is vergelijkbaar met
andere groepen in een vergelijkbare werksituaties [5, 7, 26]. Echter
gezien het feit dat het een verhoogd kwetsbare groep betreft wordt
hieraan extra aandacht te besteden.
------------------------------------------------------------------
2.Begeleiding
Re-integratie
en arbeidsongeschiktheid
Het
is de taak van de bedrijfsarts om, rekening houdend met het medisch
beroepsgeheim en met toestemming van de werknemer, de werkgever
voldoende informatie te verstrekken om draagvlak en begrip voor de
situatie te creëren. Over het vaststellen van de belastbaarheid,
specifiek voor werkenden met de ziekte van lyme, is weinig bekend.
Eigenlijk geldt dat vooral de klinische presentatie bepalend is voor
de beperking.
Een
punt van aandacht is de toegenomen gevoeligheid van de huid voor
UV-licht door doxycycline, het meest voorgeschreven antibioticum bij
ziekte van lyme.
Stap-voor-stap
re-integreren verdient de voorkeur. De bedrijfsarts:
Inventariseert
het herstelgedrag van de werknemer. Bijvoorbeeld of de werknemer zich
onder behandeling heeft gesteld en of de behandeladviezen worden
opgevolgd;
Inventariseert
belemmerende factoren van herstel en adviseert zo nodig tijdelijke
aanpassing van het werk. De bedrijfsarts maakt hierbij omscholing of
werkhervatting in een andere (lichtere, meer passende) bespreekbaar;
Inventariseert
belemmerende factoren in de omgeving van het werk. Als de eisen van
het werk te hoog worden gesteld zal de werknemer eerder het idee
krijgen geen invloed op zijn klachten te hebben. Als er geen of te
weinig eisen worden gesteld vanuit het werk kan dit leiden tot
inactiviteit. Een goede balans tussen enerzijds het medisch herstel
en anderzijds het stap voor stap opvoeren van de werk gerelateerde
belasting is dan ook belangrijk;
Bij
iedere aanpassing van het curatieve zorgplan wordt aansluitend
geëvalueerd of ook het re-integratietraject moet worden aangepast.
Gestreefd wordt het zorgplan en re-integratietraject zoveel mogelijk
parallel te laten lopen.
Inzetbaarheidsprofiel
bij Ziekte van lyme
Deze
is afhankelijk van het stadium van de ziekte. Dit is dan ook de taak
van de bedrijfsarts een inzetbaarheidsprofiel te maken. Indien er
energetische beperkingen op de voorgrond staan, bieden het
verzekeringsgeneeskundig chronische vermoeidheidssyndroom (CVS) en de
multidisciplinaire Q-koorts vermoeidheidsyndroom mogelijk houvast
[28]. Indien andere beperkingen meer op de voorgrond staan kunnen
andere richtlijnen aanknopingspunten bieden, zoals: reumatoïde
artritis, hartfalen of niet-aangeboren hersenletsel of Somatisch
Onvoldoend verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK). Zie NHG SOLK
richtlijn.
8.Werkgeversverplichtingen
Een
risico-inschatting gaat vooraf aan de RI&E: op basis van de
risico-inschatting geeft de bedrijfsarts of andere arboprofessional
aan dat de RI&E aan speciale voorwaarden moet voldoen voor
biologische agentia conform het Arbo-besluit (artikel 4.13 ). Ook in
sectoren waarbij niet meteen gedacht wordt aan risico’s voor
tekenbeten en ziekte van lyme.
Volgens
artikel 4.91 van het Arbobesluit worden werknemers die blootgesteld
worden aan biologische agentia aanvullend in de gelegenheid gesteld
om een arbeidsgezondheidskundig onderzoek te ondergaan bij het
oplopen van een infectie of ziekte van de werknemer zelf of van een
collega. De gegevens van het onderzoek worden in passende vorm
geregistreerd en bewaard (Arbobesluit artikel 4.90, lid 4).
Voor
algemene informatie over dit onderwerp, zie dossier algemeen
stoffenbeleid
9.
Werknemersverplichtingen
Voor
algemene informatie over dit onderwerp, zie dossier algemeen
stoffenbeleid
10 Werknemersrechten
10.1
Rechten individuele werknemer
Werknemers
die blootgesteld kunnen worden aan biologische agentia van categorie
2, 3 of 4 hebben het recht een arbeidsgezondheidskundig onderzoek te
ondergaan (art 4.91). Borrelia
burgdorferi behoort
tot categorie 2.
alle
:
|
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz